Por Jacqueline J. Hinckley
Communication Sciences and Disorders (Ciencias y Desórdenes de la Comunicación) University of South Florida,
Tampa, FL, USA

El tratamiento intensivo de la afasia ha sido implementado en diferentes programas en los Estados Unidos casi desde que los especialistas del habla y el lenguaje comenzaron a interesarse en la afasia. Incluso se han elaborado informes que dan cuenta de importantes resultados clínicos obtenidos mediante la aplicación del tratamiento intensivo. Decidir desde el punto de vista clínico cuándo es conveniente aplicar el tratamiento intensivo y determinar si el mismo es eficiente son dos interrogantes a develar mediante los estudios de comparación directa entre el tratamiento intensivo y el tratamiento no intensivo. Estudios anteriores que determinaban que el tratamiento intensivo producía resultados positivos a menudo se basaban en evaluaciones limitadas de los resultados, y sólo unos pocos de ellos se adecuaban a la metodología de los estudios prospectivos aleatorizados. El objetivo de este trabajo es detallar los resultados de un estudio prospectivo de comparación directa entre el tratamiento intensivo y el tratamiento no intensivo. A efectos de la comparación se asignó un total de doce adultos afectados por afasia no fluente moderada indistintamente al grupo de tratamiento intensivo y al grupo de tratamiento no intensivo. El estudio se diseñó para responder las siguientes preguntas: 1) ¿Existen diferencias entre la magnitud de los cambios provocados por el tratamiento intensivo y el tratamiento no intensivo? 2) ¿Se presentan diferencias entre la naturaleza de las mejoras a partir del tratamiento intensivo y del tratamiento no intensivo? Los resultados se plantean en términos de las variantes intervinientes y la literatura existente sobre el tratamiento intensivo de la afasia.

Oradora Invitada: Prof. Sally Byng
Connect – the communication disability network (la red sobre incapacidades comunicacionales)
Londres, Reino Unido

“Desafios en el suministro del tratamiento de la afasia”

El tratamiento de la afasia expone a los terapeutas a ciertos desafíos. Algunos de ellos son inherentes a una discapacidad compleja que cambia la vida repentinamente. Otros son producto de la discordancia entre la formación y educación de los terapeutas dentro de sistemas de salud occidentales, cuyo objetivo es hallar una cura para el mal, y la necesidad del reconocimiento y la adaptación a la discapacidad. También hay desafíos resultantes de la histórica asignación insuficiente de fondos para el tratamiento de las personas que sufren de discapacidades crónicas, a menudo por la falta de evidencias que demuestren la efectividad de tal tratamiento. Incluso hay desafíos que surgen como resultado de tradiciones afianzadas en torno al estudio de la afasia y los tratamientos asociados al trastorno.
En este trabajo se analizan estos desafíos desde una perspectiva personal sobre el desarrollo de tratamientos para la afasia durante la última mitad del siglo veinte.

Primer Parte: La comunicación funcional – Aspectos psicosociales
La afasia es una discapacidad comunicacional crónica que afecta muchas facetas de la vida de una persona. Los enfoques psicosociales de la rehabilitación de la afasia buscan disminuir el impacto negativo de la afasia en las esferas psicológica, emocional y social de la vida. Los especialistas en afasia se han dedicado recientemente a indagar en los modelos sociales de discapacidad en un intento de crear enfoques que promuevan una calidad de vida satisfactoria para aquellos que sufren de afasia. Las investigaciones apuntaron a descubrir el significado del término calidad de vida para los afásicos y examinaron las variables que afectan la calidad de vida (Por ejemplo, la edición especial de Aphasiology sobre la calidad de vida en afásicos). Para este enfoque son fundamentales las metodologías que ahondan en la perspectiva en carne propia de los afásicos. Lo que motivó las presentaciones incluidas en esta parte fue la comprensión de las experiencias de los afásicos.
Para los cincuenta afásicos entrevistados en el estudio seminal llevado a cabo por Parr et al. (1997), la barrera más difícil de superar es la de la información. En la primera de las presentaciones en esta parte se exponen tres estudios que investigaron la utilización del material redactado para afásicos. La segunda presentación es parte del trabajo excepcional realizado por el equipo de la Connect Disability Network y analiza el papel del compromiso como forma de tratamiento.
Por lo tanto, a quienes estén presentes en esta parte se les presentarán dos enfoques de la rehabilitación para mejorar la vida de los afásicos.

Dificultades de accesibilidad para los afásicos
Por Linda Worrall, Tanya Rose, Alison Brennan, Jenny Egan y Dorothea Oxenham
Communicacion Disability in ageing Research Unit (Unidad de Investigación sobre la Discapacidad Comunicacional en la Vejez)
Facultad de Ciencias de la Salud y la Rehabilitación
Universidad de Queensland, Australia

La accesibilidad comunicacional es un concepto desvalorizado y sobre el que no se han realizado demasiadas investigaciones. Sin embargo, los afásicos a menudo señalan que se enfrentan a grandes obstáculos en el ambiente comunicacional en el que se hallan insertos. En esta exposición se formula un concepto de accesibilidad comunicacional para los afásicos a partir de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud de la Organización Mundial de la Salud. A continuación se describen tres estudios que investigaron las dificultades de accesibilidad experimentadas por quienes sufren de afasia y, fundamentalmente, el concepto de material redactado para afásicos. El primero de ellos consiste en una investigación para determinar si efectivamente la información sobre la salud redactada para afásicos contribuye a elevar el nivel de comprensión. En el segundo, se investiga cuáles de los aspectos del formato del material redactado para afásicos contribuye en mayor medida a mejorar la comprensión; y en el tercero se investiga la efectividad del aprendizaje por Internet mediante el uso de programas de aprendizaje preparados para afásicos. La conclusión es que los factores ambientales constituyen un objeto importante para la investigación y el tratamiento de los afásicos.

"El Compromiso como “tratamiento”
Por Sally Byng
Connect – the communication disability network

¿Qué es la terapia? ¿Cuándo y como se lleva a cabo? Los médicos han afirmado durante años que la comunicación en afásicos mejora no solamente cuando se suministra una terapia de manera directa, sino también durante la realización de evaluaciones o investigaciones.
Algunas experiencias recientes nos han hecho preguntarnos qué puede clasificarse como terapia. Al tratar y brindar servicios de contención a quienes padecen de afasia, la costumbre de Connect es que además de recibir el tratamiento, estas personas estén involucradas en proveer ciertos servicios, co-dirigir los grupos, brindar asesoramiento, capacitar a no-afásicos en sus habilidades de conversación y aconsejar sobre el desarrollo de servicios e investigaciones. A pesar de que hemos abiertamente manifestado que ese tipo de actividad no fue pensada como una actividad terapéutica a los fines de mejorar la habilidad de comunicación, los afásicos mismos nos han manifestado que sus habilidades de conversación mejoraron significativamente al involucrarse en esas actividades.
Por lo tanto, los cambios observados por nosotros y descritos por afásicos, nos indican que debe considerarse seriamente la posibilidad de modificar las habilidades comunicacionales mediante actividades diferentes al tratamiento directo. Más que con fines directamente terapéuticos, hemos descrito a tales actividades como una manera de sellar un “nuevo compromiso” con la vida.

Tercera Parte: Determinando si el tratamiento de la afasia es mejor cuando es intensivo y prolongado
A pesar de la cantidad de evidencias que demuestran que el tratamiento de afasia produce mejorías en los afásicos, muchos benefactores se muestran escépticos sobre la utilidad del tratamiento conductual. En muchos países, la mayoría de los afásicos reciben un tratamiento insuficiente y escasa contención por parte de los terapeutas. En estos casos, la terapia puede resultar inefectiva simplemente porque se brinda, parafraseando a James Somerville’s, en “dosis homeopáticas”.
Los ensayos que comparan las consecuencias del trastorno entre afásicos tratados y afásicos no tratados ya no son éticamente aceptables o verosímiles en muchos países. Sin embargo, si un tratamiento es efectivo, más tratamiento –es decir, más intensivo o más prolongado- debería producir como resultado mejores resultados.
Los tres trabajos que se exponen en esta parte versan sobre el interrogante de si un tratamiento más intensivo conlleva a mejores resultados. En ellos se emplean diversas metodologías mediante las que se obtienen evidencias que demuestran que una mayor intensidad del tratamiento se corresponde con una mayor efectividad del mismo. Pero proveer a los afásicos un tratamiento intensivo y prolongado podría requerir cambios profundos e imaginativos en la organización de los servicios encargados de suministrar el tratamiento para la afasia.

Tratamiento intensivo para afásicos: Un ensayo
David Howard, Julie Morris, Janet Webster, Anne Whitworth y Sue Franklin
University of Newcastle

A lo largo de tres años, 69 personas afásicas concurrieron a la Clínica de Afasia (Aphasia Clinic) de la University of Newcastle para recibir tratamiento intensivo durante un período de doce semanas. El tratamiento consistió en 10 horas de terapia grupal y 3 ¾ horas de terapia grupal por semana (el original dice dos veces group therapy). Durante las doce semanas anteriores a integrarse al grupo y durante las doce semanas subsiguientes, los pacientes se atendieron en los servicios SALT locales, en los que generalmente eran sometidos al tratamiento ¾ de hora o menos tiempo a la semana.
Para su análisis, se asignó a los sujetos aleatoriamente a dos grupos. Al Grupo 1 se lo sometió durante dos semanas al mejor tratamiento local, tras lo cual se le proporcionó tratamiento intensivo durante dos semanas en la Clínica de Afasia. En el Grupo 2, este orden fue invertido. Los resultados de una gama de evaluaciones demuestran que las mejorías obtenidas fueron significativamente mayores con el tratamiento intensivo.
A continuación se discuten las implicancias de estos resultados.

Sobre la intensidad/prolongación adecuada del tratamiento intensivo/prolongado
Por Anna Basso
Universidad de Milán

Se sabe, a través de los resultados arrojados por estudios grupales y de caso único, que el tratamiento de la afasia puede producir un importante aumento en las posibilidades del afásico de experimentar mejorías. Sin embargo todavía no se cuenta con respuestas más específicas y detalladas como, por ejemplo, qué clase de tratamiento resulta efectiva para cada clase de trastorno. Aquí disertaré sobre la importancia de la intensidad / duración del tratamiento.
Existen indicaciones, obtenidas en estudios grupales realizados en la década del setenta sobre pacientes tratados y no tratados, de que las intervenciones prolongadas obtienen mayores posibilidades de éxito. En estos estudios se encontraron diferencias significativas solamente con la aplicación de tratamiento intensivo. Además una serie de estudios que se ocupaban de la comparación directa entre pacientes tratados por períodos más breves y tratados por períodos más extensos y de la comparación entre pacientes tratados más o menos intensivamente demostraron que la extensión y la intensidad del tratamiento constituyen factores ciertos de importancia en la aceleración de la recuperación.
La literatura también abunda en ejemplos de pacientes tratados por períodos breves que experimentaron mejorías. Estos estudios tienen importancia para establecer qué tratamientos pueden resultar útiles para un cierto daño funcional; sin embargo, en general se han estudiado tratamientos muy limitados, como por ejemplo la denominación de 30 imágenes. Para influenciar efectivamente la vida diaria del paciente el campo del tratamiento deben ser mucho más ambicioso.
Sin embargo queda el interrogante sobre cuáles son la intensidad y la prolongación adecuadas para obtener los mejores resultados con la aplicación de un tratamiento. Hemos comparado la recuperación experimentada por tres pares de pacientes rehabilitados. Los individuos que integraron cada par compartían edad, nivel de instrucción, sexo, etiología, localización de la lesión y tipo y grado de severidad de afasia similares. Cinco de los individuos fueron tratados por el mismo terapeuta del habla. Los tres individuos pertenecientes al grupo de control fueron sometidos a rehabilitación diariamente (1 hora, 5 días a la semana) durante un período de entre 12 y 16 meses. Los tres individuos pertenecientes al grupo experimental fueron sometidos a un programa terapéutico intensivo (2/3 horas diarias, 7 días a la semana) con la ayuda de un voluntario o un familiar durante períodos similares. Aunque todos los pacientes mejoraron, los individuos del grupo de control alcanzaron una fase de meseta cuando los individuos del grupo experimental aún seguían experimentando mejorías. Es más, estos últimos obtuvieron mejores resultados en la evaluación final y, lo que es más importante, realizaron mejor uso del lenguaje recuperado en su vida diaria.
En conclusión, para obtener los mejores resultados el tratamiento debe ser realmente intensivo y prolongado. Esto implica que el terapeuta del habla no puede el responsable exclusivo de brindar el tratamiento, y por consiguiente, que la función del terapeuta debe reconsiderarse.

N. del T.: Siglas de Speech and Language Therapy Service (Servicios de Terapia del Habla y el Lenguaje)

Evaluación neurolingüística y neurofisiológica del tratamiento intensivo del lenguaje
Por Marcus Meinzer, Gabriela Barthel, Daniela Djundja y Brigitte Rockstroh
University of Konstanz

Resumen
Una tendencia reciente en la rehabilitación neurológica hacia la intervención más intensiva, especialmente cuando el trastorno se transforma en crónico, parece prometedora (Bhogal et al 2003, Taub et al 2003). Para la obtención de evidencias científicas sobre la efectividad de la intervención terapéutica es necesario realizar un enfoque multidimensional. Además de las pruebas neuropsicológicas convencionales, los nuevos métodos de diagnóstico funcional por imágenes cerebrales proporcionan una nueva perspectiva de los mecanismos de recuperación y representan una evaluación más profunda de la efectividad de los nuevos tratamientos.
El objetivo de este estudio es reunir evidencias que demuestren la efectividad de tres clases diferentes de tratamiento intensivo del lenguaje en pacientes afectados por afasia crónica tras sufrir un accidente cerebrovascular (> 12 meses tras sufrir el derrame cerebral). Los criterios de evaluación incluyen pruebas neurolingüísticas (Aachen Aphasia Test Battery, en español Test de la Afasia de Aachen, Huber et al 1983), así como cuestionarios sobre la calidad (Communicative Effectiveness Index, CETI, versión alemana Schlenck & Schlenk, 1994) y el caudal de la comunicación diaria (Communicative activity log, CAL, Pulvermüller et al 2001).
El diagnóstico funcional por imágenes cerebrales se llevó a cabo mediante magnetoencefalografías corroboradas con imágenes por resonancia magnética.
28 pacientes recibieron 30 horas de terapia del lenguaje durante un período de 2 semanas (3 horas diarias, 10 días). Los mismos fueron asignados a uno de los tres grupos de intervención que se enumeran a continuación:
1- CIAT, Pulvermüller et al 2001 (n= 10 pacientes)
2- Una versión modificada del CIAT, a la que se le agregó un módulo sobre lenguaje escrito y entrenamiento adicional con familiares en la comunicación diaria (n= 14 pacientes)
3- Tratamiento de la afasia basado en el modelo (n=4 pacientes; n=10 pacientes prospectivos)

A todos los pacientes se les practicaron pruebas neuropsicológicas y se los evaluó mediante magnetoencefalografías antes y después del tratamiento, y una vez más seis meses tras la finalización del mismo. Luego de las pruebas neuropsicológicas, se efectuaron cuestionarios acerca de la calidad de la comunicación (respondidos por familiares) y el caudal de la comunicación (respondidos tanto por pacientes como por familiares).
La actividad focal de los potenciales cerebrales lentos de la banda de frecuencia delta medida en reposo mediante magnetoencefalografías actuó como indicador de la actividad funcional del cerebro y se manifestó en las imágenes por resonancia magnética de los sujetos.
Los grupos tratados mediante ambas versiones del CIAT mostraron importantes progresos en su lenguaje, el cual fue evaluado mediante subescalas del AAT. Seis meses tras la finalización del tratamiento los resultados se mantuvieron estables e incluso se manifestaron nuevas mejorías, pero durante este período no hubo influencia de la extensión del tratamiento. Del tercer grupo (tratamiento basado en el modelo), hasta el momento se ha tratado a 4 pacientes. Todos ellos experimentaron mejorías significativas en por lo menos una de las subescalas del AAT transcurridas dos semanas de tratamiento intensivo. Por el momento no se dispone de resultados sobre el seguimiento de estos pacientes.
Los familiares de los pacientes de todos los grupos calificaron la calidad de la comunicación inmediatamente después de finalizado el tratamiento como mejorada significativamente (CETI). Además, tanto los pacientes como sus familiares advirtieron un mayor caudal de comunicación diaria (CAL). Estos mismos resultados se repitieron a los seis meses de finalizado el tratamiento en los grupos tratados con las dos versiones de CIAT. En estos grupos, el aumento del caudal de comunicación diaria y su calidad más elevada fueron más pronunciadas en el grupo de pacientes a los que se administró entrenamiento adicional en la comunicación diaria.
En comparación a un grupo de control integrado por 35 individuos saludables la actividad focal delta aumentó considerablemente y se produjo principalmente en la proximidad de la lesión estructural (excepto en un paciente). Los cambios en la actividad delta máxima tras recibir el tratamiento fueron significativos individualmente y variaron de acuerdo al inicio del trastorno y a la gravedad y clasificación del mismo.
En este estudio se presentan pruebas concluyentes sobre la efectividad de la intervención intensiva durante períodos breves en pacientes con afasia crónica.
La investigación fue apoyada por el Deutsche Forschungsgemeinschaft (FOR 348) y el Kuratorium ZNS.

Referencias
- Bhogal, S.K., Teasell, R. & Speechley, M. (2003), Intensity of Aphasia Therapy, Impact on Recovery, Stroke, 34 (4), 987-993

Evaluación del Tratamiento y los Servicios de Contención para los afásicos y sus familias administrados por Connect – the Communication Disability Network, UK.
Por Anna vand der Gaag, Ph. D.
Department of Speech and Language Therapy (Departamento de Terapia del Habla y el Lenguaje)
University of Stratchclyde
Glasgow, Escocia

Este estudio se realizó con el objeto de efectuar una evaluación en profundidad del tratamiento y los servicios de contención ofrecidos por Connect - the Communication Disability Network - en el Reino Unido.

Qué es Connect
Connect es una organización benéfica en favor de los afásicos y sus familias, cuya sede principal está sita en Londres. Connect brinda tratamiento y contención a los afásicos, la mayoría de los cuales sufre de esta afección a causa de accidentes cerebrales. El trabajo que Connect realiza con los afásicos y sus familiares ha sido clasificado como holístico, con un enfoque terapéutico centrado en la persona y en “vivir con la afasia” (Kagan, 1993; Pound et al 2000). A los pacientes y sus familias se les ofrece una variedad de programas terapéuticos diseñados para satisfacer las necesidades individuales. Gran parte del trabajo se realiza en grupos. El personal de la sede londinense está formado tanto por afásicos como por terapeutas del habla y el lenguaje, asesores psicológicos, asistentes sociales(family support workers) y voluntarios.

Metodología
Del equipo de investigación formaron parte investigadores de diferentes áreas y con diferentes experiencias: un terapeuta del habla y el lenguaje, un especialista en estadística, un investigador cuantitativo y un consultor organizacional. Esto posibilitó llevar a cabo diferentes tipos de investigación sobre el mismo grupo de personas bajo tratamiento en Connect de manera simultánea.
El equipo realizó un estudio del antes y el después con un grupo de afásicos y los encargados de su cuidado, recién ingresados a Connect. Del estudio participaron 60 individuos: 38 afásicos y 22 cuidadores. El equipo empleó una combinación entre los métodos de investigación cuantitativa y cualitativa para determinar si efectivamente se producían cambios a partir de la asistencia a Connect. Se examinó a los individuos afásicos con prioridad a su asistencia a Connect y seis meses más tarde, utilizando índices validados externamente: el EQ-5D (EuroQoL Group, 1998), índice genérico de la calidad de vida; el ASQoL-39 (Hilari et al, 2003), un índice para medir la calidad de vida con un trastorno específico; y el CETI (Lomas et al, 1989), un índice de la comunicación. A los cuidadores se los evaluó mediante dos índices validados externamente: el CETI y e CADI (Nolan et al, 1995), índices de la capacidad de los cuidadores para desempeñar tareas de cuidado.
Antes de ingresar a Connect se entrevistó individualmente a cada participante, lo que se repitió seis meses más tarde. En las entrevistas iniciales, los participantes hablaron sobre su vida y la comunicación tras el accidente cerebral. En las entrevistas posteriores, se les preguntó sobre su experiencia en Connect y si sentían que su vida y su comunicación habían cambiado tras esos seis meses. Las entrevistas fueron semiestructuradas y duraron en promedio 40 minutos.

Resultados
El análisis cuantitativo halló cambios estadísticamente significativos en el índice EQ-5D, el subcomponente sobre comunicación del ASQoL-39 y el CETI, tanto en los pacientes como en los cuidadores. No se manifestaron cambios importantes en los resultados totales del ASQoL-39 ni en el CADI, aunque el sentido de los cambios en estos índices fue positivo, no negativo (Para un resumen de los resultados cuantitativos, ver Cuadro abajo)

Los análisis cualitativos arrojaron resultados similares. La mayoría de los afásicos y sus cuidadores dijeron experimentar cambios positivos en su calidad de vida y en su comunicación a partir de su asistencia a Connect. Entre otros, los comentarios realizados fueron: aumento en el nivel de confianza en sí mismo y de independencia, mejorías en la comunicación con desconocidos y con familiares y amigos, deseos de una mayor actividad social. La mayoría afirmó que se había beneficiado al asistir a Connect tanto mediante el apoyo y la amistad de otros asistentes a la sede como mediante la terapia propiamente dicha. Por otra parte, una pequeña fracción de los afásicos sostuvo no haber experimentado cambios respecto a su calidad de vida. A quienes estaban incluidos en este grupo no les agradaba el hecho de recibir terapia grupal y no se sintieron cómodos en compañía de otros afásicos. Sin embargo, la mayor parte de estos individuos manifestó que su comunicación mejoró a lo largo de los seis meses en que asistieron a Connect.

Traducción de: Yanina Altieri

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